Loading...
HomeMy WebLinkAboutANF 61 Run Pond RdRevised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100302245 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Instructions 1. All sections of this form must be completed in order to comply with MassDEP notification requirements of 310 CMR 7.15 and Department of Labor Standards (DLS) notification requirements of 453 CMR 6.12 MassDEP Use Only Date Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description 1. Facility Location: PHIL SWAN 61 RUN POND RD a. Name of Facility b. Street Address YARMOUTH MA 02664 6174382192 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone PHIL SWAN OWNER g. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person Title Worksite Location:ONE BASEMENT ROOM i. Building Name, Wing, Floor, Room, etc. 2. Is the facility occupied?a. Yes b. No 3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, or owner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No 4. Blanket Permit Project Approval, if applicable: Approval ID # 5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval, if applicable:Approval ID # 6. Asbestos Contractor: AIR SAFE  INC 22 WILLOW STREET a. Name b. Address CHELSEA MA 02150 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone AC000464 h. Contract Type:1. Written 2. Verbal g. DLS License # 7.SEBASTIAN GAITAN AS000597 a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification # 8.KEVIN CLIFFORD AM000092 a. Name of Project Monitor b. DLS Certification # 9.FLI ENVIRONMENTAL  INC AA000144 a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification # 10. 2/14/2019 2/14/2019 a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY) 7AM ­ 5PM N/A c. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & Sunday Revised: 11/13/2013 Page 1 of 4 A. Asbestos Abatement Description: (cont.) 12. Abatement procedures (check all that apply): a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanup f. Full Containment g. Other ­ Please Specify: 13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors 14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, or encapsulated: 180 1. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.) 15. Describe the decontamination system(s) to be used: THREE CHAMBER DECON 16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2) (g): 6 MIL POLY 17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency: a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Official c. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this? a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify: B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.PHIL SWAN 61 RUN POND RD a. Facility Owner Name b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 6174382192 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.PHIL SWAN 61 RUN POND RD a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 6174382192 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.N/A N/A a. Name of General Contractor b. Address N/A MA 02664 1111111111 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone N/A g. Contractor's Worker's Compensation Insurer N/A 12/31/2019 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?1,261 1 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station AIR SAFE INC 22 WILLOW ST c. Name of Transporter d. Address CHELSEA MA 02150 9783395361 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: SERVICE TRANS GROUP 301 OXFORD VALLEY RD SUITE 803B a. Name of Transporter b. Address YARDLEY PA 19067 8779999559 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: AIR SAFE INC 22 WILLOW ST a. Temporary Storage Location Name b. Address CHELSEA MA 02150 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA LANDFILL MINERVA ENTERPRISES, INC a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 8995 MINERVA DRIVE c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663435 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct, Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. d. Pipe Insulation 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. i. Other ­ Please Specify: VINYL ASBESTOS TILE 1. Lin. Ft. 180 2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." DFW 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 9783395361 5. Telephone 23 WYCHWOOD DRIVE 7. Address MA 9. State DFW 2. Authorized Signature 1/31/2019 4. Date (MM/DD/YYYY) AIR SAFE INC 6. Representing LITTLETON 8. City/Town 01460 10. Zip Code Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100302245Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:PHIL SWAN 61 RUN POND RDa. Name of Facility b. Street AddressYARMOUTHMA02664 6174382192c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephonePHIL SWAN OWNERg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:ONE BASEMENT ROOMi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:AIR SAFE  INC 22 WILLOW STREETa. Name b. AddressCHELSEAMA02150 9783395361c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000464h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.SEBASTIAN GAITAN AS000597a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.KEVIN CLIFFORD AM000092a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.FLI ENVIRONMENTAL  INC AA000144a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.2/14/2019 2/14/2019a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)7AM ­ 5PM N/A c. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & Sunday Revised: 11/13/2013 Page 1 of 4 A. Asbestos Abatement Description: (cont.) 12. Abatement procedures (check all that apply): a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanup f. Full Containment g. Other ­ Please Specify: 13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors 14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, or encapsulated: 180 1. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.) 15. Describe the decontamination system(s) to be used: THREE CHAMBER DECON 16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2) (g): 6 MIL POLY 17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency: a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Official c. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this? a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify: B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.PHIL SWAN 61 RUN POND RD a. Facility Owner Name b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 6174382192 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.PHIL SWAN 61 RUN POND RD a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 6174382192 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.N/A N/A a. Name of General Contractor b. Address N/A MA 02664 1111111111 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone N/A g. Contractor's Worker's Compensation Insurer N/A 12/31/2019 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?1,261 1 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station AIR SAFE INC 22 WILLOW ST c. Name of Transporter d. Address CHELSEA MA 02150 9783395361 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: SERVICE TRANS GROUP 301 OXFORD VALLEY RD SUITE 803B a. Name of Transporter b. Address YARDLEY PA 19067 8779999559 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: AIR SAFE INC 22 WILLOW ST a. Temporary Storage Location Name b. Address CHELSEA MA 02150 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA LANDFILL MINERVA ENTERPRISES, INC a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 8995 MINERVA DRIVE c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663435 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct, Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. d. Pipe Insulation 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. i. Other ­ Please Specify: VINYL ASBESTOS TILE 1. Lin. Ft. 180 2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." DFW 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 9783395361 5. Telephone 23 WYCHWOOD DRIVE 7. Address MA 9. State DFW 2. Authorized Signature 1/31/2019 4. Date (MM/DD/YYYY) AIR SAFE INC 6. Representing LITTLETON 8. City/Town 01460 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100302245 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100302245Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:PHIL SWAN 61 RUN POND RDa. Name of Facility b. Street AddressYARMOUTHMA02664 6174382192c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephonePHIL SWAN OWNERg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:ONE BASEMENT ROOMi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:AIR SAFE  INC 22 WILLOW STREETa. Name b. AddressCHELSEAMA02150 9783395361c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000464h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.SEBASTIAN GAITAN AS000597a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.KEVIN CLIFFORD AM000092a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.FLI ENVIRONMENTAL  INC AA000144a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.2/14/2019 2/14/2019a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)7AM ­ 5PM N/Ac. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & SundayRevised: 11/13/2013 Page 1 of 4A. Asbestos Abatement Description: (cont.)12. Abatement procedures (check all that apply):a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanupf. Full Containment g. Other ­ Please Specify:13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, orencapsulated:1801. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.)15. Describe the decontamination system(s) to be used:THREE CHAMBER DECON16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2)(g):6 MIL POLY17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency:a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Officialc. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this?a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify: B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.PHIL SWAN 61 RUN POND RD a. Facility Owner Name b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 6174382192 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.PHIL SWAN 61 RUN POND RD a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 6174382192 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.N/A N/A a. Name of General Contractor b. Address N/A MA 02664 1111111111 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone N/A g. Contractor's Worker's Compensation Insurer N/A 12/31/2019 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?1,261 1 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station AIR SAFE INC 22 WILLOW ST c. Name of Transporter d. Address CHELSEA MA 02150 9783395361 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: SERVICE TRANS GROUP 301 OXFORD VALLEY RD SUITE 803B a. Name of Transporter b. Address YARDLEY PA 19067 8779999559 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: AIR SAFE INC 22 WILLOW ST a. Temporary Storage Location Name b. Address CHELSEA MA 02150 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA LANDFILL MINERVA ENTERPRISES, INC a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 8995 MINERVA DRIVE c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663435 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct,Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.d. Pipe Insulation 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.i. Other ­ Please Specify:VINYL ASBESTOS TILE 1. Lin. Ft.1802. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." DFW 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 9783395361 5. Telephone 23 WYCHWOOD DRIVE 7. Address MA 9. State DFW 2. Authorized Signature 1/31/2019 4. Date (MM/DD/YYYY) AIR SAFE INC 6. Representing LITTLETON 8. City/Town 01460 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100302245 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100302245Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate ReceivedNote: Temporarystorage of Asbestoscontaining wastematerial is onlyallowed at the placeof business of a DLSlicensed Asbestoscontractor or a transferstation that ispermitted byMassDEP andoperated incompliance with SolidWaste Regulations310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:PHIL SWAN 61 RUN POND RDa. Name of Facility b. Street AddressYARMOUTHMA02664 6174382192c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephonePHIL SWAN OWNERg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:ONE BASEMENT ROOMi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:AIR SAFE  INC 22 WILLOW STREETa. Name b. AddressCHELSEAMA02150 9783395361c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000464h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.SEBASTIAN GAITAN AS000597a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.KEVIN CLIFFORD AM000092a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.FLI ENVIRONMENTAL  INC AA000144a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.2/14/2019 2/14/2019a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)7AM ­ 5PM N/Ac. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & SundayRevised: 11/13/2013 Page 1 of 4A. Asbestos Abatement Description: (cont.)12. Abatement procedures (check all that apply):a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanupf. Full Containment g. Other ­ Please Specify:13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, orencapsulated:1801. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.)15. Describe the decontamination system(s) to be used:THREE CHAMBER DECON16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2)(g):6 MIL POLY17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency:a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Officialc. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver #e. Name of DLS Official f. Title of DLS Officialg. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver #18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to thisproject?a. Yes b. NoRevised: 11/13/2013 Page 2 of 411. What type of project is this?a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify:B. Facility Description1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No3.PHIL SWAN 61 RUN POND RDa. Facility Owner Name b. AddressSOUTH YARMOUTH MA 02664 6174382192c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone4.PHIL SWAN 61 RUN POND RDa. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. AddressSOUTH YARMOUTH MA 02664 6174382192c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone5.N/A N/Aa. Name of General Contractor b. AddressN/A MA 02664 1111111111c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneN/Ag. Contractor's Worker's Compensation InsurerN/A 12/31/2019h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY)6. What is the size of this facility?1,261 1a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation:a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer StationAIR SAFE INC 22 WILLOW STc. Name of Transporter d. AddressCHELSEAMA02150 9783395361e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containingwaste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site:SERVICE TRANS GROUP 301 OXFORD VALLEY RD SUITE 803Ba. Name of Transporter b. Address YARDLEY PA 19067 8779999559 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: AIR SAFE INC 22 WILLOW ST a. Temporary Storage Location Name b. Address CHELSEA MA 02150 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA LANDFILL MINERVA ENTERPRISES, INC a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 8995 MINERVA DRIVE c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663435 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct,Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.d. Pipe Insulation 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.i. Other ­ Please Specify:VINYL ASBESTOS TILE 1. Lin. Ft.1802. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." DFW 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 9783395361 5. Telephone 23 WYCHWOOD DRIVE 7. Address MA 9. State DFW 2. Authorized Signature 1/31/2019 4. Date (MM/DD/YYYY) AIR SAFE INC 6. Representing LITTLETON 8. City/Town 01460 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100302245 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation