Loading...
HomeMy WebLinkAboutANF 757 Willow StRevised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100387435 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Instructions 1. All sections of this form must be completed in order to comply with MassDEP notification requirements of 310 CMR 7.15 and Department of Labor Standards (DLS) notification requirements of 453 CMR 6.12 MassDEP Use Only Date Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description 1. Facility Location: SEAN TERRIO 757 WILLOW ST a. Name of Facility b. Street Address YARMOUTH MA 02664 5083675393 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone SEAN TERRIO OWNER g. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person Title Worksite Location:REAR CRAWLSPACE, ATTIC OVER RIGHT REAR BUILD OUT i. Building Name, Wing, Floor, Room, etc. 2. Is the facility occupied?a. Yes b. No 3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, or owner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No 4. Blanket Permit Project Approval, if applicable: Approval ID # 5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval, if applicable:Approval ID # 6. Asbestos Contractor: AIR SAFE  INC 71 NORMAN ST UNIT 13 a. Name b. Address EVERETT MA 02149 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone AC000464 h. Contract Type:1. Written 2. Verbal g. DLS License # 7.JAIME E AMAYA AS060847 a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification # 8.JOHNNIE LITUME AM000146 a. Name of Project Monitor b. DLS Certification # 9.SAFETY ENVIRONMENTAL CONSULTANTS AA000233 a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification # 10. 6/28/2023 6/29/2023 a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY) 7AM​­4PM NA c. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & Sunday Revised: 11/13/2013 Page 1 of 4 A. Asbestos Abatement Description: (cont.) 12. Abatement procedures (check all that apply): a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanup f. Full Containment g. Other ­ Please Specify: 13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors 14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, or encapsulated: 110 500 1. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.) 15. Describe the decontamination system(s) to be used: THREE CHAMBER DECON 16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2) (g): 6 MIL POLY BAGS 17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency: a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Official c. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this? a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify: B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.SEAN TERRIO 757 WILLOW ST a. Facility Owner Name b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 5083675393 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.SEAN TERRIO 757 WILLOW ST a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 5083675393 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.NA NA a. Name of General Contractor b. Address NA MA 11111 1111111111 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone NA g. Contractor's Worker's Compensation Insurer NA 12/31/2023 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?2914 2 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station AIR SAFE INC 71 NORMAN ST c. Name of Transporter d. Address EVERETT MA 02149 9783395361 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: RED TECHNOLOGIES 173 PICKERING ST a. Name of Transporter b. Address PORTLAND CT 06480 8603421022 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: AIR SAFE INC 71 NORMAN ST a. Temporary Storage Location Name b. Address EVERETT MA 02149 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA LANDFILL MINERVA ENTERPRISES, INC. a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 8995 MINERVA DRIVE c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663435 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct, Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. d. Pipe Insulation 110 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. i. Other ­ Please Specify: VERMICULITE 1. Lin. Ft. 500 2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." DFW 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 9783395361 5. Telephone 71 NORMAN ST 7. Address MA 9. State DFW 2. Authorized Signature 6/5/2023 4. Date (MM/DD/YYYY) AIR SAFE INC 6. Representing EVERETT 8. City/Town 02149 10. Zip Code Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100387435Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:SEAN TERRIO 757 WILLOW STa. Name of Facility b. Street AddressYARMOUTHMA02664 5083675393c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneSEAN TERRIO OWNERg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:REAR CRAWLSPACE, ATTIC OVER RIGHT REAR BUILD OUTi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:AIR SAFE  INC 71 NORMAN ST UNIT 13a. Name b. AddressEVERETTMA02149 9783395361c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000464h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.JAIME E AMAYA AS060847a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.JOHNNIE LITUME AM000146a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.SAFETY ENVIRONMENTAL CONSULTANTS AA000233a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.6/28/2023 6/29/2023a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)7AM​­4PM NA c. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & Sunday Revised: 11/13/2013 Page 1 of 4 A. Asbestos Abatement Description: (cont.) 12. Abatement procedures (check all that apply): a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanup f. Full Containment g. Other ­ Please Specify: 13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors 14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, or encapsulated: 110 500 1. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.) 15. Describe the decontamination system(s) to be used: THREE CHAMBER DECON 16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2) (g): 6 MIL POLY BAGS 17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency: a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Official c. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this? a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify: B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.SEAN TERRIO 757 WILLOW ST a. Facility Owner Name b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 5083675393 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.SEAN TERRIO 757 WILLOW ST a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 5083675393 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.NA NA a. Name of General Contractor b. Address NA MA 11111 1111111111 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone NA g. Contractor's Worker's Compensation Insurer NA 12/31/2023 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?2914 2 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station AIR SAFE INC 71 NORMAN ST c. Name of Transporter d. Address EVERETT MA 02149 9783395361 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: RED TECHNOLOGIES 173 PICKERING ST a. Name of Transporter b. Address PORTLAND CT 06480 8603421022 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: AIR SAFE INC 71 NORMAN ST a. Temporary Storage Location Name b. Address EVERETT MA 02149 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA LANDFILL MINERVA ENTERPRISES, INC. a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 8995 MINERVA DRIVE c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663435 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct, Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. d. Pipe Insulation 110 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft. i. Other ­ Please Specify: VERMICULITE 1. Lin. Ft. 500 2. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." DFW 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 9783395361 5. Telephone 71 NORMAN ST 7. Address MA 9. State DFW 2. Authorized Signature 6/5/2023 4. Date (MM/DD/YYYY) AIR SAFE INC 6. Representing EVERETT 8. City/Town 02149 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100387435 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100387435Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate Received Note: Temporary storage of Asbestos containing waste material is only allowed at the place of business of a DLS licensed Asbestos contractor or a transfer station that is permitted by MassDEP and operated in compliance with Solid Waste Regulations 310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:SEAN TERRIO 757 WILLOW STa. Name of Facility b. Street AddressYARMOUTHMA02664 5083675393c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneSEAN TERRIO OWNERg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:REAR CRAWLSPACE, ATTIC OVER RIGHT REAR BUILD OUTi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:AIR SAFE  INC 71 NORMAN ST UNIT 13a. Name b. AddressEVERETTMA02149 9783395361c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000464h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.JAIME E AMAYA AS060847a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.JOHNNIE LITUME AM000146a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.SAFETY ENVIRONMENTAL CONSULTANTS AA000233a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.6/28/2023 6/29/2023a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)7AM​­4PM NAc. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & SundayRevised: 11/13/2013 Page 1 of 4A. Asbestos Abatement Description: (cont.)12. Abatement procedures (check all that apply):a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanupf. Full Containment g. Other ­ Please Specify:13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, orencapsulated:110 5001. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.)15. Describe the decontamination system(s) to be used:THREE CHAMBER DECON16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2)(g):6 MIL POLY BAGS17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency:a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Officialc. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver # e. Name of DLS Official f. Title of DLS Official g. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver # 18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to this project? a. Yes b. No Revised: 11/13/2013 Page 2 of 4 11. What type of project is this?a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify: B. Facility Description 1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL 2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No 3.SEAN TERRIO 757 WILLOW ST a. Facility Owner Name b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 5083675393 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4.SEAN TERRIO 757 WILLOW ST a. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. Address SOUTH YARMOUTH MA 02664 5083675393 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 5.NA NA a. Name of General Contractor b. Address NA MA 11111 1111111111 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone NA g. Contractor's Worker's Compensation Insurer NA 12/31/2023 h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY) 6. What is the size of this facility?2914 2 a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal 1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation: a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer Station AIR SAFE INC 71 NORMAN ST c. Name of Transporter d. Address EVERETT MA 02149 9783395361 e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone 2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containing waste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site: RED TECHNOLOGIES 173 PICKERING ST a. Name of Transporter b. Address PORTLAND CT 06480 8603421022 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: AIR SAFE INC 71 NORMAN ST a. Temporary Storage Location Name b. Address EVERETT MA 02149 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA LANDFILL MINERVA ENTERPRISES, INC. a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 8995 MINERVA DRIVE c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663435 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct,Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.d. Pipe Insulation 1101. Lin. Ft.2. Sq. Ft.f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.i. Other ­ Please Specify:VERMICULITE 1. Lin. Ft.5002. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." DFW 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 9783395361 5. Telephone 71 NORMAN ST 7. Address MA 9. State DFW 2. Authorized Signature 6/5/2023 4. Date (MM/DD/YYYY) AIR SAFE INC 6. Representing EVERETT 8. City/Town 02149 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100387435 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation Revised: 11/13/2013 Page 4 of 4 Massachusetts Department of Environmental ProtectionBWP AQ 04 (ANF­001)Asbestos Notification Form 100387435Asbestos Project #Project RevisionProject CancellationInstructions 1. Allsections of this formmust be completed inorder to comply withMassDEP notificationrequirements of 310CMR 7.15 andDepartment of LaborStandards (DLS)notificationrequirements of 453CMR 6.12MassDEP Use OnlyDate ReceivedNote: Temporarystorage of Asbestoscontaining wastematerial is onlyallowed at the placeof business of a DLSlicensed Asbestoscontractor or a transferstation that ispermitted byMassDEP andoperated incompliance with SolidWaste Regulations310 CMR 19.000 Note: Contractor must sign this form for DLS notification purposes A. Asbestos Abatement Description1. Facility Location:SEAN TERRIO 757 WILLOW STa. Name of Facility b. Street AddressYARMOUTHMA02664 5083675393c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneSEAN TERRIO OWNERg. Facility Contact Person Name h. Facility Contact Person TitleWorksite Location:REAR CRAWLSPACE, ATTIC OVER RIGHT REAR BUILD OUTi. Building Name, Wing, Floor, Room, etc.2. Is the facility occupied?a. Yes b. No3. Is this a fee exempt notification (city, town, district, municipal housing authority, state facility, orowner­occupied residential property of four units or less)?a. Yes b. No4. Blanket Permit Project Approval, if applicable:Approval ID #5. Non­Traditional Asbestos Abatement Work Practice Approval,if applicable:Approval ID #6. Asbestos Contractor:AIR SAFE  INC 71 NORMAN ST UNIT 13a. Name b. AddressEVERETTMA02149 9783395361c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneAC000464h. Contract Type:1. Written 2. Verbalg. DLS License #7.JAIME E AMAYA AS060847a. Name of Contractor's On­Site Supervisor/Foreman b. DLS Certification #8.JOHNNIE LITUME AM000146a. Name of Project Monitor b. DLS Certification #9.SAFETY ENVIRONMENTAL CONSULTANTS AA000233a. Name of Asbestos Analytical Lab b. DLS Certification #10.6/28/2023 6/29/2023a. Project Start Date (MM/DD/YYYY)b. End Date (MM/DD/YYYY)7AM​­4PM NAc. Work Hours ­ Monday Through Friday d. Work Hours ­ Saturday & SundayRevised: 11/13/2013 Page 1 of 4A. Asbestos Abatement Description: (cont.)12. Abatement procedures (check all that apply):a. Glove Bag b. Encapsulation c. Enclosure d. Disposal Only e. Cleanupf. Full Containment g. Other ­ Please Specify:13. Job is being conducted:a. Indoors b. Outdoors14 a. Total amount of each type of asbestos Containing materials (ACM) to be removed, enclosed, orencapsulated:110 5001. Linear Feet (Lin. Ft.)2. Square Feet (Sq. Ft.)15. Describe the decontamination system(s) to be used:THREE CHAMBER DECON16. Describe the containerization/disposal methods to comply with 310 CMR 7.15 and 453 CMR 6.14(2)(g):6 MIL POLY BAGS17. For Emergency Asbestos Operations, the MassDEP and DLS officials who evaluated the emergency:a. Name of MassDEP Official b. Title of MassDEP Officialc. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)d. Waiver #e. Name of DLS Official f. Title of DLS Officialg. Date of Authorization (MM/DD/YYYY)h. Waiver #18. Do prevailing wage rates as per M.G.L. c. 149, § 26, 27 or 27A–F apply to thisproject?a. Yes b. NoRevised: 11/13/2013 Page 2 of 411. What type of project is this?a. Demolition b. Renovation c. Repair d. Other ­ Please Specify:B. Facility Description1. Current or prior use of facility:RESIDENTIAL2. Is the facility owner­occupied residential with 4 units or less?a. Yes b. No3.SEAN TERRIO 757 WILLOW STa. Facility Owner Name b. AddressSOUTH YARMOUTH MA 02664 5083675393c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone4.SEAN TERRIO 757 WILLOW STa. Name of Facility Owner's On­Site Manager b. AddressSOUTH YARMOUTH MA 02664 5083675393c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone5.NA NAa. Name of General Contractor b. AddressNAMA11111 1111111111c. City/Town d. State e. Zip Code f. TelephoneNAg. Contractor's Worker's Compensation InsurerNA 12/31/2023h. Policy #i. Expiration Date (MM/DD/YYYY)6. What is the size of this facility?2914 2a. Square Feet b. # of Floors Revised: 11/13/2013 Page 3 of 4 C. Asbestos Transportation & Disposal1. Transporter of asbestos­containing waste material from site of generation:a. Directly to Landfill or b. To Temporary Storage Location/Transfer StationAIR SAFE INC 71 NORMAN STc. Name of Transporter d. AddressEVERETTMA02149 9783395361e. City/Town f. State g. Zip Code h. Telephone2. If a temporary storage location/transfer station is used, list name of transporter of asbestos containingwaste material from temporary storage location/transfer station to final disposal site:RED TECHNOLOGIES 173 PICKERING STa. Name of Transporter b. Address PORTLAND CT 06480 8603421022 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone C. Asbestos Transportation & Disposal: (cont.) 3. Name and address of temporary storage location/transfer station for the asbestos containing waste material: AIR SAFE INC 71 NORMAN ST a. Temporary Storage Location Name b. Address EVERETT MA 02149 9783395361 c. City/Town d. State e. Zip Code f. Telephone 4. Name and location of final disposal site (asbestos landfill): MINERVA LANDFILL MINERVA ENTERPRISES, INC. a. Final Disposal Site Name b. Final Disposal Site Owner Name 8995 MINERVA DRIVE c. Address WAYNESBURG OH 44688 3308663435 d. City/Town e. State f. Zip Code g. Telephone b. Boiler, Breaching, Duct,Tank Surface Coatings 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.d. Pipe Insulation 1101. Lin. Ft.2. Sq. Ft.f. Spray­On Fireproofing 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.h. Cloths, Woven Fabrics 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.j. Insulating Cement 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.c. Transite Pipe 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.e. Transite Shingles 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.g. Transite Panels 1. Lin. Ft.2. Sq. Ft.i. Other ­ Please Specify:VERMICULITE 1. Lin. Ft.5002. Sq. Ft. D. Certification "I certify that I have personally examined the foregoing and am familiar with the information contained in this document and all attachments and that, based on my inquiry of those individuals immediately responsible for obtaining the information, I believe that the information is true, accurate, and complete. I am aware that there are significant penalties for submitting false information, including possible fines and imprisonment. The undersigned hereby states that I have read the Commonwealth of Massachusetts regulations governing asbestos abatement (453 CMR 6.00 promulgated by the Department of Labor Standards and 310 CMR 7.15 promulgated by the Department of Environmental Protection), and that I am aware that this permit application or notification shall not be deemed valid unless payment of the applicable fee is made." DFW 1. Name PRESIDENT 3. Position/Title 9783395361 5. Telephone 71 NORMAN ST 7. Address MA 9. State DFW 2. Authorized Signature 6/5/2023 4. Date (MM/DD/YYYY) AIR SAFE INC 6. Representing EVERETT 8. City/Town 02149 10. Zip Code Massachusetts Department of Environmental Protection BWP AQ 04 (ANF­001) Asbestos Notification Form 100387435 Asbestos Project # Project Revision Project Cancellation