HomeMy WebLinkAboutPlumbing Permit _��� crY w� o � l IZ � ��,^rry ' �/;'-ci.o f��
Q Z � JOESITE/,Dp7.E:5 � DYJNEP.'S N.41�iE !�
� �' ^ � I � OVJIdEP,P,pDP.rSS � ��+%
> o F
N I il'PEOP, ���P.41JCYi1^rE COIvllJ�EP,CIAL❑ mUCHil01JNL ❑ P.ESIDEN'iIHL
� PP.iI�lT — /
, � � IZ CtEARLY N�:❑ P�IJDVH�ON:}�' P,E'LNCEIJEt�:❑ PLANS SU51vIf"if"TED: YES❑ NO �
Y�Q o ��� -' RODP.� I 6S't� I i � 2 I 3 I E I 5 I o I ) � 2 I 9 SU I S i I 12 I 13 I .�a ,���.
m � '�''UB I I I I I I I I I I I i I
POSS COnin�c�ON D�nCE I I I I I I I I I I I I I
DmICP.�SPECV{L WAS i E SYS I I I I I I I I I I I I I I I
D�ICk i r G/;5/DIUS/;AD SYS � � � � � � � � � � � � � �
D�ICH,�GP�,�srs I I I I I I I I I I I I I i I
DIDICH.� G�sY 1��A�Srs I I I I I I I I I I I I
Dmic�+r�w�.��wc�s��s I I I I I � I I I I I I I I i i
DR11�AlG FOUNT.41N I I I I I I I I I I I I I I I
D�snvd,�sHR I I I I I I I I I I I I
wDD DISPOSR I I I I I I I I i I I I I I I
� 700�/a�a DP,aart � I I I I I I I I I I I I I I
m'�tc�oa pnr�JDP) I I I I I I I I I i I I I I I
� I�i CiiEN S1NK
I � � � � � � � I � � � � I �
� �VA��'--. I I I I I I � I I I I I I I I I
I Po�`��� i I I I I� I I I I I I I I I I
\� � ��"��� I I I I I I I I I I I I_ I I I
SEFtVICEII�HDPSRQK � I � � � � � � I � � � � � �
� ��� I I i I I I I I I � I I I I I I
� �� I i I I I I I I I I I I I I I
�G Nv1CHllg CONNEC i IDN I I I I I I I I I I I I I I I
�'"��x�+�.au�Es I I I I I I I I I I I I I
� �'��P��� I I I I I i I I I I I I I I I
o�� I I t I I I I I I I I �
I I I I I I I I I I I I I I
� I I I i I I I �
WSUR?.NCc GOVc?.AGE
[havz a ciar�r¢crabTiFv insutance po6ry or F's s.,r,�mal aquivz{antwhich,n��e 2qturzmzrrs of NiC-L Ch 1� Yes Q No❑
��:} IF YDU CHeCKr�1'E5, pt�?,5E I11DiCA i e i ��'PE OF COVERAGE 6Y Ci-�C}Qh�G TFle APPROPRL4�BDX SELplN
\���
t-IABILIZ'IIv5Ut2AlQC'c?OLiCY OTHERTI'?e OF INDEId131TC ❑ 6013� ❑
OW�IEtZ 5 W SLTRAN GE WANER;1 as awara ihat�e fic�s�does not have iha insurancz crovera92 requi�d b!�hapter 1a2 oi' '
6�i�chuse� Geaera[Laws,and th�my siga�a.vz on this permif appfieafion waivzs ifvs rzq[tiremarrL
CHECK ONE BOK ONIY: OY�11c'E2 ❑ AGENT ❑
S' natu2 oi Dwner or Oum�s rrz '
1 hereby aeraiy 5iaf zU of the dz�1s and irnormation 1 hava suhmiiied (or entzredj 2gardtng this appGcaSon are true and acatra�tc '�
6esE af my Knowiedga and fhat aIl pLnnbmg work and insfallafions peciermed under fhe permit issued ior this appGcation vr�l t '
mpt"cance wiih per5n. pr�v�s�on oi ffie MzssachuseHs S¢fe Plumhmg Code and 'ifie Generaf Laws
� un��n� ��Illi�
� -� si�Na,ru�
9 `��
.� � ib Z ��,�� o,�, N � ��Y� P,�,� � �.� ❑�
� `� �
� � ���E v ,�� �7 � l�-�
°� � � r SCATE�P �263� 9�iAll.
,� SOg-Zs�-276 3 oa� F�x ;
;
I
. �